Term ve günaşımı gebelerin izlenmesinde nonstress test ve amniotik sıvı volümünün değerlendirilmesi

Amaç

Çalışmamızda, term ve postterm gebelerde nonstress test (NST) ve amniotik sıvı volümü (ASV)nün birlikte değer­lendirilmesi ile sadece NSTin antepartum fetal takipteki etkinliği araştırıldı.

Yöntem

Termde 350 gebe NST, 105 gebe NST ve ASV ile; postterm 29 gebe NST, 23 gebe NST ve ASV değerlendirilerek izlendi 

Bulgular

Term gebelerde, hem NST hem de NST ve ASV ile izlenen gruplarda, postterm gebelerde ise NST ve ASV ile izlenen grupta anormal test sonucu ile fetal morbidite (intrapartum fetal distres veya Apgar skorunun 5 dakikada 7nin altında olması) arasında anlamlı ilişki mevcuttu

Sonuç

NST nonreaktif ise diğer biofizik parametrelerin değerlendirilmesi gerekir.

Anahtar Kelimeler

-

Giriş

Yüksek riskli gebelerde, özellikle Manning ve ark ile Vintzileos ve ark. nin yaptığı çalışmalarda Fetal biofizik profil (FBP)'in antepartum fetusun değerlen­ dirilmesinde güvenli bir yöntem olduğu ve umbilikal kord kan gaz değerleri ile yüksek korelasyon gös­ terdiği kanıtlanmıştır (1,2,3,4). FBP, parametrelerin­ den tek bir tanesi (NST gibi) (5,6) yada kontraksiyon stres test (CST) (2,3,4,5,6,7] ile takipten daha üstündür. An­ cak FBP uygulaması zor ve zaman alıcı olduğundan geniş hasta gruplarında, rutin bir test olarak kullanıl­ ması zorlaşmaktadır. Bu nedenle, modifiye biofizik profil adı altında, NST, fetal solunum, amniotik sıvı volümü ve fetal hareketin çeşitli kombinasyonları üzerinde çalışmalar yapılmaktadır (7,8,9).Özellikle uygulanışının kolay ve prediktif değerinin yüksek olması nedeni ile NST ve ASV kombinasyonu üze­rinde durulmaktadır. Ancak modifiye biofizik profi­ lin yeterliliği ve FBP yerine kullanılabilmesi konusu tartışmalıdır (8,9).
Eğer herhangi bir ilave risk grubunda değilse, term (40-42 hafta) gebelerin takibi ile ilgili özel bir yak­ laşım söz konusu değildir. Ancak günümüzde 42 hafta bitimine kadar antenatal kontrollerde sadece fetal kalp atımlarının varlığı ile yetinilmediği de bir gerçektir.
Çalışmamızın amacı term ve günaşımı gebelerin ta­ kibinde NST ve ASV değerlendirilmesinin etkinliği­ ni araştırmak ve sadece NST ile izlemenin etkinliği ile karşılaştırmaktır.

Yöntem

1 Temmuz 1989-31 Ekim 1991 tarihleri arasında termde (40-42. gebelik haftaları arasında) 350 gebe ve günaşımı (42 gebelik haftası üzerinde) 29 gebe NST ile izlendi. 1 Kasım 1991- 30 Mayıs 1992 tarihleri arasında termde 105, postterm 23 gebe NST ve ASV birlikte değerlendirilerek izlendi. Term gebeler normal olup, herhangi bjr yüksek risk grubunda değildi.
NST, Huntleigh Technology fetal monitor M 2000 cihazı kullanılarak yapıldı. Test, postprandial olarak hasta semi-Fowler pozisyonunda iken, sol yan tarafına yatarak 20 dakika süre ile uygulandı. Gebeye test esnasında fetal hareket hissettiğinde basılmak üzere kaydedici verildi. 20 dakikalık test sonucunda reaktif sonuç elde edilemediğin-de test 40 dakikaya uzatıldı. Yine nonreaktif ise fetal stimulasyonu takiben teste 20 dakika daha devam edildi. Toplam olarak 60 dakikada üç fetal harekete karşılık en az 15 saniye süreli ve en az 15 atım/dakika'lık fetal kalp hızı akselerasyonu görüldüğünde test reaktif olarak kabul edildi.
NST esnasında en az 15 atım/dakikalık ve en az 30 saniye süren kalp atım hızı düşmeleri spontan deselerasyon ola-rak kabul edildi.
Kontraksiyon stres test (CST), hasta semi-Fowler pozisyo-nunda ve her 10 dakikada bir arteriel kan basıncı kontrolü yapılarak gerçekleştirildi, tntravenöz oksitosin 0.5 mU/ dakika dozunda başlandı ve 10 dakikada üç etkili uterin kontraksiyon oluşuncaya kadar 20 dakikada bir oksitosin dozu iki katına çıkarıldı. Sonuç pozitif, negatif veya şüp-heli olarak değerlendirildi. Sonucun şüpheli olduğu du-rumlarda test 24 saat sonra tekrar edildi.
Amniotik sıvı volümü ve diğer biofizik parametrelerin değerlendirilmesinde Kretz Technic Combison 320-5 ult-rasonografi cihazı, 3.5 MHz lineer prob kullanıldı. Bir-
birine dik iki düzlemde 2 cm ve üzeride bir amnion cebi-nin varlığı normal olarak kabul edildi.
Sadece NST ile izlenen grupta, NST reaktif olduğunda, term gebeler haftada bir kez, postterm gebeler haftada 2 kez NST ile izlenmeye devam edildi. Postterm grupta Bis-hop skoru uygun gebelere eylem indüksiyonu uygulandı. NST nonreaktif olduğunda CST uygulandı. CST negatif ise aynı şekilde NST ile takibe devam edildi. CST pozitif ise doğum gerçekleştirildi. CST şüpheli olduğunda 24 saat sonra tekrar edildi.
NST ve ASV birlikte değerlendirilerek izlenen gebelerde NST reaktif, NST'de spontan deselerasyonlar yok ve ASV normal ise term gebeler haftada bir kez, postterm gebeler haftada ike kez NST ve ASV ile takibe devam edildiler. Postterm grupta Bishop skoru uygun gebelere eylem in-düksiyonu uygulandı. NST'de spontan deselerasyonların varlığı veya amnion sıvısının azalmış olması doğum endi-kasyonu olarak kabul edildi. NST nonreaktif olduğunda aşağıdaki durumlarda doğum gerçekleştirildi: 1. Amniotik sıvı volümünde azalma, 2. spontan deselerasyonlann varlı-ğı, veya 3. fetal solunum veya fetal hareket kaybı. Aksi takdirde normal protokole göre NST ve ASV ile takibe de-vam edildi.
intrapartum fetal distres gelişmesi ve/veya Apgar skoru-nun 5. dakikada 7'nin altında olması fetal (perinatat) mor-bidite olarak kabul edildi.
İstatistiksel değerlendirmede Fisher'in kesin ki-kare testi kullanıldı. P değerinin 0.05'den küçük olması anlamlı ka-bul edildi.

Bulgular

Çalışmaya alınan olguların yaşları 15-44 arasında idi. En fazla olgu, NST+ASV grubunda % 56.2, NST grubunda % 48.8 oranıyla 20-26 yaş grubunda yer almaktaydı. NST grubundaki olguların 252'si (% 64.87) primigravid, 136'sı (% 34.9) multigravid, l'i (% 0.4) grandmultipar idi. NST+ÂSV grubunda 79 olgu (% 61.7 primigravid, 47 olgu (% 36.7) multig-ravid, 2 olgu (% 1.6) grandmultipar idi.
NST ve NST+ASV gruplarında fetal distres gelişen ve Apgar skoru düşük olgular Tablo 1 ve Tablo 2'de gösterildi.
NST ve NST+ASV ile antenatal fetal değerlendir-menin, intrapartum fetal distres ve/veya düşük Ap-gar skorlu olgulardaki prediktif değerleri Tablo 3 ve Tablo 4'de gösterildi.
Termde (40-42 hafta) NST ile izlenen gebelerde kü-mülatif perinatal morbidite oranı % 5.7, günaşımı (42 hafta üzeri) gebelerde % 30.8 olarak bulundu.
Termde NST+ASV ile izlenen gebelerde kümülatif perinatal morbidite oranı % 7.6, günaşımı gebelerde % 21.7 olarak bulundu. Term gebelerde hem NST hem de NST ve ASV ile izlenen gruplarda, günaşımı gebelerde ise NST ve ASV ile izlenen grupta anor-mal test sonucu ile fetal morbidite arasında anlamlı ilişki mevcuttu (p<0.05).
Term gebelerde NST+ASV ile izlemenin, sadece NST ile izlemeye kıyasla, sensitivitesi istatistiksel olarak anlamlı ölçüde üstün bulundu (p<0.05). Spe-sifîsite, pozitif ve negatif prediktif değerler arasında anlamlı farklılık yoktu.
Günaşımı gebelerde sadece NST ile izlemeye kıyas-la, NST+ASV ile izlemenin fetal morbidite yönün-den sensitivite ve pozitif prediktif değerleri anlamlı olarak daha üstün bulundu (p<0.05). Spesifite ve negatif prediktif değerler arasında istatistiksel an-lamlı farklılık yoktu.
Günaşımı gebelerde NST grubunda 2/39 (% 5.1) ge-bede başarısız indüksiyona bağlı sezaryen olurken, NST+ASV grubunda 1/23 (% 4.3) olguda başarısız indüksiyon nedeni ile sezaryen yapıldı. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).
Term gebelerde NST grubunda başarısız indüksiyona bağlı sezaryen sayısı 20/350 (% 5.7) iken, NST+ASV grubunda bu sayı 7/105 (% 6.7) idi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).
Term gebelerde NST grubunda 3 perinatal mortalite oldu (8.6/1000). Olgulardan birisi in utero exitus olup, NST nonreaktif idi; CST yapılamadan in utero exitus oldu. Diğer iki olgu doğum travmasına bağ-lıydı. Bu iki olgu değerlendirme dışı bırakıldığında, düzeltilmiş perinatal mortalite 2.85/1000'dir. Gün-aşımı gebelerde ve NST+ASV ile takip edilen term gebelerde perinatal mortalite olmadı.

Tartışma

Antepartum fetusun distreste olup olmadığını kesin olarak ortaya koyacak noninvaziv bir yöntem mev­ cut değildir. NST'nin yalancı negatifliği çeşitli çalış­malarda % 1-2 arasında değişirken, % 88'lere varan yalancı pozitiflik oranları bildirilmiştir (10,11). Pri­mer olarak CST ile izlemede de benzer durum söz konusudur. Yapılan çalışmalarda % 2-6 arasında de­ ğişen yalancı negatiflik değerlerine karşın (12,13), ya­lancı pozitiflik oranları genellikle % 50'den yüksek olup, % 82'lere varan oranlar bildirilmiştir (10). Ça­lışmamızda NST ile takip edilen term gebelerde sen­sitivite % 40, spesifite % 99.7, negatif prediktif de­ğer % 96.5, pozitif prediktif değer % 88.9, NST ile takip edilen günaşımı gebelerde bu değerler sırası ile % 16.7, % 92.6, % 71.4, % 50 olarak bulundu.
NST veya CST ile takipte, test sonucu normal oldu­ğunda fetusun iyi olduğu söylenebilir. Ancak test so­ nucu pozitif olduğunda kötü fetal prognozu göster­ me olasılığı düşüktür ve bu pozitif sonuca göre hare­ ket edildiğinde sezaryen oranları ileri derecede art­ maktadır. Bu nedenle 1980'lerin başından itibaren FBP geniş bir kullanım alanı bulmuş ve büyük hasta gruplarında araştırılmıştır (1,2,5,6). FBP, sadece NST (5,6), CST (2,3,4,5,6,7) ya da tek bir biofizik parametre ile takipten daha üstündür. Yakın zamanlarda kordosen- tez ile yapılan çalışmalarda FBP'in fetal PH ve kan gaz değerleri ile önemli korelasyon gösterdiği bil­ dirilmektedir (3,4).
NST ve CST'ye kıyasla FBP'in özellikle sensitivite ve pozitif prediktif değerleri daha üstün olduğundan, test sonucu anormal olduğunda, kötü fetal prognoz olasılığı daha yüksektir (1,2,6,9). Manning ve ark. FBP ile yaptıkları çalışmada sensitiviteyi % 69.2, pozitif prediktif değeri % 58.8 olarak buldular (6). Ocak ve ark. nın çalışmasında bu değerler sırası ile % 40.5 ve % 77.2 olarak bulundu (9). Bu değerler­ den de görüleceği gibi FBP de ancak bir tarama testi olarak kullanılabilir, diagnostik bir test değildir; test sonucu normalse fetusun iyi olduğunu gösterir, ileri tetkike gerek yoktur, ancak test sonucu anormal ol­duğunda gerçekten distreste olan fetusları ayırdede- bilmek için ileri incelemeye (Fetal kan örneklemesi) gerek vardır.
FBP, güvenilirliği ve yüksek prediktif değerine kar­ şın, uygulanışının zaman alıcı olması ve belli bir deneyim gerektirmesi, geniş hasta gruplarında rutin bir test olarak kullanılmasını güçleştirmektedir. Ocak ve ark. 248 yüksek riskli gebede yaptıkları çalışmada, NST ve ASV'nin birlikte değerlendiril­mesinin, FBP ile benzer sensitivite ve spesifisite oranlarına sahip olduğunu ve uygulanışının kolay olması, zaman alıcı olmaması nedeni ile FBP yerine kullanılabileceği sonucuna vardılar (9). Bu çalışmada NST ve ASV ile takibin sensitivitesi % 57.1, spesi-fitesi % 99.4, negatif prediktif değeri % 94.6, pozitif prediktif değeri % 92.3 olarak bulundu. Çalışma­mızda, NST ve ASV ile izlenen postterm gebelerde bu değerler sırasıyla % 80, % 94.4, % 94.4 ve % 80, term gebelerde % 87.5, % 97.9, % 98.9, ve % 77.8 olup, Ocak ve ark. nın çalışmasıyla uyumludur.
Mills ve ark. 500 yüksek riskli gebede gerçekleştir­ dikleri 2038 FBP'in retrospektif değerlendirmesinde, aylık takiplerde fetal gelişimin normal olduğu gebe­ lerde, NST reaktif ve ASV normal ise tüm paramet­ releri ile FBP'in gerekli olmadığı sonucuna vardılar (14). Eden ve ark., çalışmamızdakine benzer metodla 337 yüksek riskli gebede yaptıkları çalışmada, NST'de spontan deselerasyonlar olmadığı sürece, ASV normal olan gebelerde NST ile izlemenin gü­ venli bir yöntem olduğunu gösterdiler (8). Yine Eden ve ark. NST ve ASV ile izlenen günaşımı gebelerde ki perinatal sonuçların, sadece NST ile takip edilen ve NST nonreaktif olduğunda CST yada modifiye fetal biofizik profil (fetal solunum, ASV, Fetal hare­ket) sonucuna göre yönlendirilen gebelerdeki perina­ tal sonuçlardan daha iyi olduğunu bildirdiler (7). Rutherford ve ark. ASV'nin azaldığı olgularda, NST reaktif olsa bile, perinatal morbiditenin önemli ölçü­ de arttığını gösterdiler (15).
Manning ve ark. aynı FBP skoruna sahip farklı kom­binasyonların prediktif değerinin farklı olduğunu buldular (6). FBP skoru 6 olduğunda, nonreaktif NST ve fetal tonus kaybı kombinasyonu ile nonre­ aktif NST ve fetal solunum kaybı kombinasyonunun pozitif prediktif değeri, diğer kombinasyonlardan önemli ölçüde daha yüksekti. Manning ve ark. bu verilere dayanarak FBP'in NST ve ASV ile değer­lendirmeye indirgenemeyeceği yorumunu yaptılar. Ancak NST reaktif ve ASV normal ise, FBP skoru 4 olsa bile, hemen aktif girişim yerine testin tekrarı önerilmektedir (6).
Oligohidramniosun mevcut olduğu term ve terme yakın gebelerde kord kompresyonu ve intrauterin fetal ölüm riski önemli ölçüde arttığından, diğer biofizik komponentler normal olsa bile doğumun gerçekleştirilmesi önerilmektedir (1,16).
Çalışmamız­ da da term ve günaşımı gebelerde ASV'nin azalmış olması doğum endikasyonu olarak kabul edildi. Bu grupta sezaryen oranı, sadece NST ile takip edilen gebelerden fazla değildi. Çalışmamızda term gebelerde NST ve ASV'nin bir­ likte değerlendirilmesinin, sadece NST ile takibe kı­ yasla sensitivitesinin önemli ölçüde daha yüksek olduğu bulundu (p<0.05). Kliniğimizde 40-42 hafta arasındaki gebelerde rutin olarak haftada bir kez NST ve ASV değerlendirilmesi yapılmaktadır.
Çalışmamızda günaşımı gebelerde sadece NST ile izlemeye kıyasla, NST ve ASV ile takibin fetal mor-bidite yönünden sensitivite ve pozitif prediktif değe­ ri önemli ölçüde üstün bulundu (p<0.05). Çalışma­mızda günaşımı gebelerde NST ve ASV ile takibin sensitivitesi % 80, spesifitesi % 94.4, negatif pre­diktif değeri % 94.4, pozitif prediktif değeri % 80 olarak bulundu. Bu değerler, FBP ile yapılan çalış­ malarda elde edilen değerlere benzerdir (1,2,3,4,5,6,9).
Çalışmamızda NST ve ASV ile takip edilen term ve günaşımı gebe gruplarında perinatal mortalite göz­ lenmedi.

Sonuç

Çoğu merkezde uygulanabilme olanağının olması, zaman alıcı olmaması ve prediktif değerinin yüksek olması nedeni ile term gebelerde haftada bir kez, günaşımı gebelerde haftada iki kez NST ve ASV değerlendirilmesinin gerekli olduğu sonucuna varıl­ dı. ASV azaldığında doğumun gerçekleştirilmesin­ de yarar vardır. NST nonreaktif ise diğer biofizik parametrelerin değerlendirilmesi gerekir.
 

Kaynaklar

1. Manning FA, Morrison I, Lange İR, Harman CR, Cham berlsin PF: Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring: experience in 12.620 referred high-risk pregnancies. I. Perinatal mortality by frequency and etiology. Am J Obstet Gyne­col 151:343-50, 1985.
2. Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ, Nochimson DJ: The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Gynecol 62:271-8, 1983.
3. Manning FA, Snijders R, Harman CR, Nicolaides K, Men ticoglous S, et al: Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal PH. Am J Obstet Gynecol 169:755-63,1993.
4. Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, Wolf EJ, Balducci J, et al: Relationship between fetal biophysical activities and um­ bilical cord blood gas values. Am J Obstet Gynecol 165:707-13,1991.
5. Piatt LD, Wallo CA, Paul RH, Trujillo ME, Loesser CV, et al: A prospective trial of the fetal biophysical profile versus the nonstress test in the management of high-risk pregnancies, am J Obstet Gynecol 153:624-33, 1985.
6. Manning FA, Morrison I, Harman CR, Menticoglou SM: The abnormal fetal biophysical profile score. V. Predictive accu­ racy, according to score compositon. Am J Obstet Gynecol 162:918-27,1990.
7. Eden RD , Gergely RZ, Schifrin BS, Wade ME: Comparison of antepartum testing schemes for the management of the post­ date pregnancy. Am J Obstet Gynecol 144:683-92, 1982.
8. Eden RD, Seifert LS, Kodack LD, Trofatter KF, Killam AP, et al: A modified biophysical profile for antenatal fetal sur­ veillance. Obstet Gynecol 71 :365-9, 1 988.
9. Ocak V, Şen C, Madazli R: Is fetal biophysical profile with all parameters needed? J Matem Fetal Invest 4:37-41, 1 994.
10. Ocak V, Demirkiran F, Şen C, Colgar U, Öçer F, et al: The predictive value of fetal heart rate monitoring: a retrospective analysis of 2165 high-risk pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 44:53-8, 1992.
11. Phelan JP, Piatt LD, Yeh S, Trujillo M, Paul RH: Continu­ ing role of the nonstress test in the management of postdates preg­ nancy. Obstet Gynecol 64:624, 1984.
12. Schifrin BS: The rationale of antepartum fetal heart rate mon­ itoring. J Reprod Med 23:213, 1979.
13. Evertson LR, Gauthier RJ, Schifrin BS: Antepartum fetal heart rate testing. I. Evolution of the nonstress test, Am J Obstet Gynecol 133:29, 1979.
14. Mills MS, James DK, Slade S: Two-tier approach to biophysi­ cal assessment of the fetus. Am J Obstet Gynecol 163:12-7, 1990.
15. Rutherford SE, Phelan JP, Smith CV, Jacobs N: The fourquadrant assessment of amniotic fluid volume: an adjunct to ante­ partum fetal heart rate testing. Obstet Gynecol 70:353-6, 1987.
16. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR: Ultrasound

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 NST grubunda fetal distres nedeni ile sezaryen ve/veya 5. dakikada Apgar skoru 7'nin altındaki olgular
	Tablo 2 NST+ASV grubunda fetal distres nedeni ile sezaryen ve/veya 5. dakikada Apgar skoru 7'nin altındaki olgular
	Tablo 3. Term gebelerde NST ve NST+ASV ile izlemenin, intrapartum fetal distres ve/veya Apgar skoru 7'nin altındaki olguların önceden belirlenmesindeki değeri
	Tablo 4 Günaşımı gebelerde NST ve NST+ASV ile izlemenin, intrapartum fetal distres ve/veya Apgar skoru 7'nin altındaki olguların önceden belirlenmesindeki değeri