Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Diabetik gebe hastaların kontrolünde hemoglobin aic`nin önemi

Mustafa Küçük, Tuncay Küçüközkan, Rıfkı Karabatak, Leyla Yıldız

Künye

Diabetik gebe hastaların kontrolünde hemoglobin aic`nin önemi. Perinatoloji Dergisi 1994;2(3):152-155

Yazar Bilgileri

Mustafa Küçük,
Tuncay Küçüközkan,
Rıfkı Karabatak,
Leyla Yıldız

  1. Atatürk Üniv. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anahilinı Dalı Öğretim Üyesi Erzurum TR
Yayın Geçmişi

Yayınlanma Tarihi: 18 Nisan 2016

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
İnsan eritrositinin en önemli minor komponentlerinden olan Hemoglobin AIc (HhAlc, Glikozile Hemoglobin), Hemoglobin A'nın beta zincirinin N-terminal amino grubunun glikoz ile kondensasyonu sonucu oluşur. Glikozile hemoglobin (HbAlc) seviyeleri 21 diabetik gebe, 44 diabetik olmayan gebe ve 50 gebe olmayan olguda ölçüldü. HbAlc seviyeleri diabetik gebelerde belirgin olarak yüksek (% 12.04±3.66) bulundu.
Yöntem
 Diabetik olmayan gebelerin HbAlc seviyeleri (% 5.5H0.68) ile, gebe olmayan olguların HbAlc seviyeleri (% 5.60±0.53) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı. Diabetik gebe olguların minor glikozile hemoglobin (HbAlc) seviyeleri, bizim saptadığımız diabetik kontrol seviyesi ve açlık kan şekeri seviyeleri ile yakın ilişki içinde idi. 
Bulgular
Diabetik kontrolü değerlendirmede HbAlc ölçümü basit, hızlı ve objektif bir yöntemdir. Ayrıca kontrol edilememiş diabet için tarama testi olarak veya tedavi rejimlerinin etkinliğini test etmek amacı ile de kullanılabilir. 
Sonuç
Sonuç olarak, glikozile hemoglobin ölçümü, diabetik gebelerde uzun süreli kan şekeri seviyesinin iyi bir göstergesi olarak kabul edilebilir.
Anahtar Kelimeler

Diabet, Gebelik, Glikozile Hemoglobin

Giriş
Diabetik bir kadının kendisi ve bebeği gebeliği esnasında yüksek risk altındadır. Diabetik gebe bir kadın, diabetik olmayan gebe bir kadınla karşılaştırıldığında kardiyovaskiiler yönden 5 kat daha fazla risktedir (l). Gebelik esnasında diabet ile komplike olmuş annelerin bebeklerinde iskelet sistemi, kardiyovaskiiler sistem, sinir sistemi ve urogenital sistem bozuklukları 2 ile 5 kat daha fazla görülmektedir. Bunun sebebinin hiperglisemi, diabetik mikroanjiopati ve vasküler yetersizlik, hipoglisemi, genetik predispozisyon ve insülinin düzenli olarak kullanılmaması olduğu kabul edilmektedir (2).
1978 yılında Leslie ve arkadaşları yüksek glikozile hemoglobin seviyesinin, gebelikte hipoglisemi ve fetal malformasyonlar yönünden bir gösterge olabileceğini bildirmişlerdir (3). Miller ve arkadaşları ise 113 diabetik malformasyonlu bebekler doğduğunu tespit etmişlerdir (4). İnsüline bağımlı diabetik gebelerde, kan şekeri kontrolünün önemi iyi bilinmektedir. Diabetik gebelerde, kan şekeri kontrolünün iyi yapılmamasının, prematüre doğum, major malformasyonlar, makrosomi, perinatal asfiksi (5), abortus, hipoplastik kolon ve bilateral inguinal herni (6) ile ilgili olabileceği gösterilmiştir. Diabetik annelerin bebeklerinde hipertrofik kardiyomiyopatinin çok yaygın olarak bulunduğu bildirilmiştir (7).
Glikolize hemoglobin insan eritrositlerinde bulunan minor hemoglobin komponentidir. Hemoglobin Al'nın beta zincirlerinin N terminal amino grupları ile glikozun kondensasyonu sonucu oluşmaktadır (8) (Şekil 1). Araştırma sonuçlan HbAlc'nin eritrositin 120 günlük ömrü süresincek yavaş olarak ve non enzimatik bir yolla oluştuğunu göstermektedir (9,10). Bu nedenle, glikozile hemoglobin ölçümünün 4 ile 6 haftanın üzerindeki hipergliseminin retrospektif bir göstergesi olduğu kabul edilmektedir (6). Normalde HbAlc, erişkin eritrositlerindeki total hemoglobinin yaklaşık olarak % 4'ünü oluşturur (10).
Yöntem
Bu çalışma 1.1.1992 ile 1.4.1993 tarihleri arasında Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında kontrolleri yapılan 21 diabetik gebe, 44 diabetik olmayan gebe ve 50 gebe olmayan toplam 115 olgu üzerinde yapıldı. Olguların boy ve yaş dağılımları, ortalama diabet süresi, gebelik yaşı ve gebelik sonuçlan ile HbAlc seiyeleri arasındaki ilişkiler değerlendirildi. HbAlc seviyesinin % 7'nin üzerinde olması gliseminin iyi regüle edilemediğinin bir göstergesi olarak kabul edildi. Oral glikoz tolerans testi ve HbAlc seviyelerinin tespiti 26. ile 37. gebelik haftaları arasıdaki olgularda yapıldı. HbAlc seviyeleri gebe olguların doğumunu takiben ilk 24 saat içinde tekrar tespit edildi. Açlık kan şekeri normal sınırlarda olan gebelerin tümünde oral glikoz tolerans testi (OGTT) yapıldı. OGTT yapılmadan önce şu özellikler gözönünde tutul-du: a-Testten üç gün önce başlayarak günde ortalama 150-200 gramlık karbonhidratlı bir diyet uygulandı. b-Herhangi bir enfeksiyon odağı olmamasına ve kan şekeri seviye-sini etkileyecek herhangi bir ilaç almamış olmasına özen gösterildi. c-Test aç karına (son yemekten sonra 8-14 saat içinde) yapıldı. Olgulara 75 gram glikoz 200 mi su içinde verildi. Kan şekerinin 60. dakikada 195 mg/dl, 120. dakikada 140 mg/dl ve 180. dakikada 130 mg/dl üzerinde tespit edilmesi diabetes mellitus olarak değerlendirildi. Hemoglobin Alc, 5 mi heparinli tanı kanda, kantitatif bir metodla hazır ticari kit kullanılarak tayin edildi. (Glyc-Affin. GHb, Isolab Inc. Ohio, USA 44321). En iyi sonucu elde etmek için fraksiyonlar kan örneklerinin alımından itibaren 1 saat içinde okundu. Kullanılan kit için absorbans değerlerinin normal sınırları; X=0.10-1.0, Y=0.15-0.60 idi. Bu sınırların dışındaki değerler, ya işlem hatası veya spektrofotometrede bir problem olarak kabul edilip çalışma dışı bırakıldı.
Veriler IBM uyumlu bir bilgisayarda Minitab Data Analysis Software istatistik programı kullanılarak Kruskaul-Wallis ve Student's t testi ile değerlendirildi, p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (11).
Bulgular
Diabetik gebe, diabetik olmayan gebe ve gebe olmayan olgular arasında boy ve yaş yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05) (Tablo 1). Açlık kan şekeri normal sınırlarda olan ve OGTT uygulanan olguların 7'sinde diabetik eğri elde edildi. Bu olguların HbAlc seviyeleri % 7'nin üzerinde bulundu. Bu olgular gestasyonel diabet olarak değerlendirildi. 21 diabetik gebenin ortalama diabet yaşı 10±6.6 yıl olarak tespit edildi. Diabetin regülasyonu 4 olguda insülin ve diyet, 17 olguda ise diyetle yapıldı. Diabetin komplikasyonu olarak, 3 olguda diabetik retinopati, 1 olguda da nefropati tespit edildi. Diabetik gebe ve diabetik olmayan gebe gruplarındagebelik haftası ile HbAlc seviyeleri arasında istatistiksel bir ilişki tespit edilemedi (p>0.05) (Tablo 2).
Diabetik gebe grubundaki ortalama HbAlc seviyeleri aynı grubun doğumdaki HbAlc seviyeleri ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bir düşme tespit edildi (p<0.0012) (Tablo 3). Diabetik olmayan gebe grubunda bu farklılık anlamlı bulunmadı (p>0.05) (Tablo 3). Diabetik gebe olguların HbAlc seviyeleri ile, diabetik olmayan gebe ve gebe olmayan olguların HbAlc seviyeleri arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bir fark tespit edildi (Sırasıyla p1<0.001 ve p2<0.001) (Tablo 3). Diabetik olmayan gebe olguların ortalama HbAlc seviyeleri, gebe olmayan olguların ortalama HbAlc seviyeleri ile karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilemedi (p=0.47) (Tablo 3). Diabetik gebe grubunda makrosomi bulunan ve perinatal asfiksi gelişen olgularda antenatal tespit edilen HbAlc seviyeleri, doğumda tespit edilen değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu, (p<0.05). Halbuki gebeliğe bağlı hipertansiyon, erken travay, erken doğum, neonatal hipoglisemi, neonatal hipokalsemi, ve polihidramnios diabetik gebe grubunda daha çok görülmesine rağmen HbAlc seviyeleri ile aralarında bir ilişki tespit edilemedi (Tablo 4).
Tartışma
Gebelik esnasında diabetin optimal kontrolünü sağlamak için yoğun çalışmalar yapılmaktadır. Kan HbAlc seviyesi diabetik hastalarda glisemi kontrolünün kalitesini yansıtmaktadır. Böylece HbAlc, metabolik kontrolün objektif, değerli bir testi olarak ortaya çıkmaktadır. HbAlc seviyesi insulin enjeksiyonları, yemek veya egzersiz gibi hastanın kooperasyonunu gerektiren durumlardan etkilenmeden, bağımsız olarak bilgi vermektedir (12). HbAlc seviyesi gebelikte diabetin kontrolünün değerlendirilmesinde güvenilir bir göstergedir. Böylece diabetik gebede HbAlc seviyesindeki düşüşün, diabetin daha iyi kontrolü sebebiyle olduğu kabul edilebilir.Diabetik gebe olgularımızın doğum sonu HbAlc seviyelerinin, ileri derecede anlamlı olarak düşük bulunması,diabetin regülasyonu ile HbAlc arasındaki ilişkiyi açıkça göstermektedir. İyi kontrollü diabetik hastaların gebeliklerinde ultrason ile yapılan incelemelerde fetal malformasyonlarda bir artış tespit edilememiştir (3).
Abraham ve ark. HbAlc'nin diabetin durumunu göstermede iyi bir gösterge olduğunu bildirmişlerdir (l3). Çalışmamızda da HbAlc seviyeleri ile diabetik durum arasında istatistiksel olaraki leri derecede anlamlı bir ilişki olduğu ortaya çıktı. Diabetik annedeki fetal morbidite ve mortalitenin prevalasındaki artıştan, annenin hiperglisemisinin yeterli kontrol edilememesi sorumlu tutulmaktadır (12). İnsüline bağımlı diabetik popülasyon, katarakt, retinopati, nefropati, nöropati, mikroanjiopati, makrovasküler hastalık gibi diabetik komplikasyonların gelişmesi yönünden risk altındadır (10). Bizim diabetik gebe olgularımızın 3'ünde diabetik retinopati ve birinde de nefropati tespit edildi. Bu olgular White sınıflamasına göre D ve F sınıfında idi, HbAlc seviyeleri de diğer diabetik olgulardan daha yüksekti.
HbAlc'nin normal gebelikte hafif yükseldiği bilinmektedir. Gebe diabetiklerde ise üçüncü trimesterde, alınan kan örneklerinde HbAlc, gebe olmayan diabetiklerden daha düşük değerde bulunmuştur. Bu muhtemelen daha iyi glisemi kontrolüne bağlıdır (3). Diabetik gebe olgularımızın HbAlc seviyelerinin doğum sonu, ileri derecede anlamlı olarak düşmesi diabetin regülasyonunun iyi yapıldığını göstermektedir. Ancak diabetik gebe olguların doğum sonu HbAlC seviyeleri, diabetik olmayan ve gebe olmayan olguların doğum sonu HbAlc seviyelerine göre yine de anlamlı olarak yüksek bulundu.
Diabetik annelerden doğan bebekler arasında, hipertrofik kardiyomiyopati tespit edildiği bildirilmiştir (14). Rizzo G. ve ark. diabetik kontrolün iyi yapılmasının, fetusun kardiyak büyümesi ve anormal kardiyak fonksiyon gelişmesini önleyebildiğini ortaya koymuşlardır (7). Bizim, diabetli anne bebekleri arasında bununla ilgili ayrıntılı bir inceleme yapmamız mümkün olmadı.
HbAlC eritrositler içinde 120 günlük hayat süresi içinde birikmektedir. Böylece tek bir glikozile hemoglobin ölçümü birkaç ayda dokulardaki glikoz seviyeleri hakkında yeterli bilgi vermektedir (15). HbAlc seviyelerinin seri ölçümleri diabetik hastaların hiperglisemilerini tahmin hakkında daha uzun bir süre, daha doğru bir sonuç verir. Böylece, çeşitli diabetik komplikasyonların önlenmesinde, hipergliseminin uygun bir şekilde kontrolü yapılabilir.
Sonuç
Sonuç olarak, HbAlC seviyesinin, gebelikte diabetin regülasyonunu değerlendirmede iyi bir gösterge olduğu kanaatine varıldı.

 
Kaynaklar
1. Peterson CM, Peterson LJ, Miller JL, et al: The Diabetes in early pregnancy study: Changes in cholesterol, triglicerides, body weight, and blood pressure. Am J Obstet Gynecol 166:513-8, 1992.
2. Lucas MJ, Leveno KJ, Williams ML, Raskin P, Whalley PJ: Early pregnancy glycosylated hemoglobin, severity of diabe tes, and fetal malformations. Am J Obstet Gynecol 161:426-31, 1989.
3. Leslie RDG, Pyke DA, John PN, White JM: Hemoglobin Al in diabetic pregnancy. The Lancet 4:958-9, 1978.
4. Miller E, Hare JW, Chaherty JP, et al: Elevated maternal hemoglobin Ale in early pregnancy and major congenital anoma lies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304:1331-34, 1981.
5. Rosenn B, Miodovnik M, Mimouni F, Klioiiiv JC, Siddiqi TA: Patients experience in a diabetic program project improves subsequent pregnancy outcome. Obstet Gynecol 77:87-89, 1991.
6. Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin GD, Peterson LJ, Main EK, Zigrang WD: Preconception care of diabetes. JAMA 265:731-6, 1991.
7. Rizzo G, Arduini D, Komanın C: Cardiac function in fetuses of type I diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 164:837-43, 1991.
8. Bunn HF, Haney DN, Kamin S, Gabbay KH, Gallop PM: The biosynthesis of human hemoglobin Ale. The Journal of Cli nical Investigation 57:1652-59, 1976.
9. Pesce AJ, Kaplan LA: Medhods in clinical chemistry. Mosby Company, Toronto p: 113, 1987.
10. Gabbay KH, Hasty K, Breslow JL, Ellison RC, Bunn HF, Gallup PM: Glycosylated hemoglobins and long term blood glu cose control in diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 44:859-61, 1977.
11. Armitage P, Berry G: Statistical methods in medical rese arch. Second edition, Blackwell Scientific Publ p:89, 1987.
12. Gonen B, Rubenstein AH, Rochman H, Tanega SP, Hor- witz DL: Hemoglobin Al: An indicator of the metabolic control of diabetic patients. The Lancet 8:734-6, 1977.
13. Abraham EC, Prry RE, Stalling M: Application of affinity chromatography for separation and quantitation of glycosylated hemoglobins. J Lab Clin Med 102:187, 1983.
14. Relle MD, Kaplan S: Hypertrophic cardiomyopathy in in fants of diabetic mothers. Am J Perinatol 5:353-8, 1988.
15. O'shaughnessy R, Russ J, Zuspan FP: Glycosylated hemog lobins and diabetes mellitus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 135:783, 1979. 155
Dosya / Açıklama
Tablo 1
Olgularımızın boy ve yaş dağılımları (Ort.+SD)
Tablo 2
Gebelik haftalarına göre olguların ve HbAlc seviye-lerinin dağılımı
Tablo 3
Olguların HbAlc seviyeleri (ort.±SD)
Tablo 4
Olguların gebeliklerinin sonuçları